Ретинопатия недоношенных (ROP) – заболевание, из-за которого ребенок может полностью потерять зрение. Ежегодно выявляется у несколькых тысяч глубоконедоношенных детей по всему миру.

Что это такое?
Глаз человека функционирует как фотокамера. Структуры его переднего отдела — роговица, хрусталик и радужка — напоминают объектив и затвор: фокусируют изображение и регулируют количество света, поступающего внутрь. Полость глазного яблока заполнена гелеобразной прозрачной структурой — её называют стекловидным телом. В заднем отделе находится сетчатка – очень тонкая полупрозрачная структура, состоящая из нервных клеток. Она подобна фотопленке — создает и передает полученное изображение.

Как без фотопленки камера не может создавать фотографии, так и без сетчатки глаз не может видеть. Глаз доношенного ребенка имеет почти полностью сформированную сетчатку. Кровеносные сосуды, обеспечивающие питание сетчатки, начинают расти из заднего отдела (от диска зрительного нерва) к переднему с 16 недели внутриутробного развития. С носовой стороны сетчатки их развитие заканчивается приблизительно к 36 неделе, а с височной – к 39-40 неделе. Таким образом, к моменту рождения ребенка формирование кровеносных сосудов сетчатки должно быть завершено.

Когда ребенок рождается раньше срока, сетчатка сформирована не полностью. Она имеет кровеносные сосуды только в заднем отделе, в области зрительного нерва, а в переднем остается бессосудистая, так называемая аваскулярная зона. У ребенка со степенью недоношенности 33-34 недели в большинстве случаев сетчатка почти полностью развита. А вот у детей с меньшим сроком (меньше 31-32 недель), недоразвитие сетчатки выражено значительно больше и находится в обратной пропорциональности зависимости от времени их рождения.

Два фактора определяют потерю зрения при ROP:

• степень недоразвития сосудов сетчатки в зависимости от времени рождения;
• тяжесть течения болезни, которая зависит от локализации бессосудистой зоны на глазном дне.

Стадии ретинопатии и их лечение

Ретинопатия недоношенных – это заболевание, которое развивается по стадиям. Болезнь всегда начинается с первой и, в зависимости от различных факторов, достигает той или иной стадии. Различают всего 5 стадий: 1-3 (активные) и 4-5 (рубцовые).

1 стадия: происходит формирование разделительной (демаркационной) линии между нормально развитой сетчаткой, т.е. с кровеносными сосудами, и незрелой, т.е. без сосудов.

2 стадия: при этой стадии линия становится более заметной и превращается в гребень, который возвышается над поверхностью сетчатки. По последним данным именно при этой стадии очень эффективно лечение.

3 стадия: прогрессирование ретинопатии приводит к появлению большого количества хрупких новообразованных сосудов в ответ на длительную гипоксию (недостаток кислорода) сетчатки. Сосуды начинают расти от гребня к центру глаза, т.е. в стекловидное тело. При этом различают 3 степени выраженности этого процесса: А, В и С. Эта стадия считается отправным пунктом, когда глазное яблоко не может себя излечить (порог болезни).

«+» болезнь: этим термином обозначается степень агрессивности болезни и скорость ее прогрессирования. Клинически это проявляется расширением и извитостью сосудов сетчатки в области зрительного нерва. Появление «+»болезни может происходить на любой стадии, но чаще всего такие изменения сосудов выявляются еще до появления признаков 1 стадии. Это говорит о том, что заболевание носит весьма агрессивный характер и имеет молниеносное течение.

Лечение 1-3 (активных) стадий

Основные методы лечения в этой фазе

• введение (уколы) ингибитора СЭФР
• лазерная коагуляция сетчатки
• криопексия (замораживание) сетчатки

Особое значение имеют сроки выполнения этих процедур. Буквально несколько лет назад считалось, что операцию надо проводить только тогда, когда болезнь достигла своего «порога» — 3-й стадии. Но в настоящее время это мнение вкорне изменилось. Теперь считается, что операцию следует выполнять на более ранних сроках, т.е. при 2-й, и уже даже 1-й стадии заболевания. Особенно следует спешить, когда имеются признаки «+»болезни (расширение сосудов сетчатки). При такой форме заболевания счет идет уже даже не на недели, а на дни. Обычно возраст ребенка в этот момент составляет 1,5 — 2 месяца. Вовремя выполненная операция в значительной мере способствует стиханию активности процесса, и болезнь переходит в стадию обратного развития. Это дает надежду, что ребенок останется зрячим. Несомненно, показания к операции и сроки ее проведения должен устанавливать врач-офтальмолог совместно с врачом-неонатологом.

4-5 (рубцовые) стадии

К сожалению, не всегда удается вовремя сделать лазерную коагуляцию и предотвратить прогрессирование болезни. К тому же часто процесс носит настолько агрессивный характер, что даже лазер не помогает. Ретинопатия продолжает прогрессировать, и развивается тракционная отслойка сетчатки. При этом происходит перерождение прозрачного гелеобразного стекловидного тела в рубец, который, прикрепляясь к сетчатке, деформирует и буквально «срывает» ее со своего места. Появлением частичной отслойки сетчатки и характеризуется 4 стадия. При этом различают 2 формы: 4а — когда отслойка не захватывает центральный отдел и 4б — когда в отслойку вовлекается центральная зона (в этой зоне самая высокая острота зрения).
При самом неблагоприятном течении болезни (в 5%), несмотря на проводимое лечение, отслойка сетчатки может перейти в тотальную, так называемую «воронкообразную» форму. Это 5 стадия болезни, при которой даже успешное хирургическое лечение приводит к малоудовлетворительному результату.

Большее значение имеет поддержание общего состояния ребенка в период его выхаживания (купирование дыхательной недостаточности, компенсация неврологических изменений, контроль за показателями уровня гемоглобина и концентрации кислорода в крови). Именно эти факторы во многом могут повлиять на течение ретинопатии недоношенных.

Что делать?

Уважаемые родители! Если случилось так, что Ваш ребенок родился недоношенным, не надо поддаваться панике. Следует действовать по предлагаемому нами плану:

1) первый осмотр ребенка офтальмологом должен состояться примерно в возрасте 1-го месяца жизни, но не позднее 1,5 месячного возраста;

2) осмотры офтальмологом должны проводится регулярно (каждую неделю) вплоть до 50 недельного возраста, даже если Ваш ребенок выписан из больницы и находится дома;

3) при выявлении каких-либо признаков болезни, подумайте, какую и где Вы будете делать операцию. Благоприятный срок очень короткий, в этом мы убедились на собственном опыте;

4) при развитии 4 и 5 стадии срочно (прямо сейчас) обратитесь к врачам, которые делают операции на таких стадиях — введение ингибиторов СЭФР (уколы в глаза) — витреоретинальным хирургам.

Лучшие витреоретинальные хирурги:

1. Баранов А.В. Детская городская больница №19 им. К.А.Раухфуса, Санкт – Петербург, Лиговский пр.8. Тел.: +7(812)915-88-21 e-mail: baranov_artur@mail.ru
2. Дискаленко О.В. ЛОГУЗ ДКБ ,Санкт – Петербург, Запись на приём по пятницам с 10.00 до 12.00 по тел.: 8-812- 541-85-18.

Куда обратиться для уколов:

1. Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям имени В. Ф. Войно-Ясенецкого (Солнцево). http://npcmed.ru/ Россия, г. Москва, ул. Авиаторов, 38. Тел. ОПННД (ординаторской) +7 (499)730-98-45
2.  ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ»  МОРОЗДГКБ.РФ Россия, г. Москва, 4-й Добрынинский переулок, дом 1/9.                              Call-центр: +7 (495) 959-88-00, +7 (495) 959-88-03 круглосуточно
3. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Детская городская клиническая больница имени З.А. Башляевой Департамента здравоохранения города Москвы» https://www.tdgb-mos.ru/  Россия, Москва, ул. Героев Панфиловцев 28. Телефон +7 (495) 496-74-90, +7 (495) 490-71-60 (c 8:00 до 20:00)
4. Белоруссия, г.Гродно, Гродненская Областная Клиническая больница. Логош Сергей Михайлович. Телефон: 8 (0152) 418422. http://gocb.by/medical-service/hospital/surgery/eye-microsurgery-department.html
5. Молдова, Кишинёв, http://ovisus.md/ru , e-mail: ovisus@ovico.md, ул. Мелестиу, 20 (Муниципальная 1-я городская больница) тел.: +373 22 270675, +373 22 835573.
6. Казахстан, Астана.
7. Университетская клиника Хьюстона в США.
8. Германия, детская клиника города Гиссен.
9. Израиль.

Это неполный список лечебных учреждений, поскольку за рубежом введение ингибиторов СЭФР более распространенно, чем в России.

Тактика лечения ребенка, больного ретинопатией недоношенных

1. При достижении 2 стадии ввести ингибитор СЭФР (за границей делают и при первой стадии, что вполне логично). Наблюдение врача. Понять, есть ли положительная динамика. Если есть, наблюдать. Если нет, то см.пункт 2. (Внимание! В России лечат ретинопатию при достижении 3 стадии в большинстве случаев).
2. Делаем лазерную операцию. Наблюдаем и надеемся, что теперь-то всё сложится хорошо. Внимание: если Вы решили делать лазерную операцию, найдите врача, который сделает всё филигранно. Если врач сделал вашему ребёнку лазер, и это не помогло, постарайтесь найти возможность сделать укол ингибитором!
3. Если Вы вдруг читаете эти слова, и вашему ребёнку уже сделали лазерную операцию или криопексию, а ему это не помогло, сделайте операцию с ингибитором СЭФР.
4. Криопексия – очень нежелательна, поэтому описывать здесь мы не будем.

Каждый организм реагирует на лечение ретинопатии по-разному, будь то укол, лазер или крио. В любом случае лечение может не помочь остановить ретинопатию, но уколы имеют бóльшую эффективность по сравнению с другими методами. Есть дети, которым не помог лазер даже на третий раз. Благодаря уколу сосуды прорастают везде, и сохраняется бинокулярное зрение. Что, увы, безвозвратно теряется при лазерной операции. Но, к сожалению, и уколы могут не помочь остановить ретинопатию. Но есть ещё одна большая разница между уколами и лазером: наркоз при уколе более легкий по сравнению с лазерной операцией. После неё очень часто развивается большая миопия (близорукость). Поэтому, несмотря на относительную малоизученность уколов, на данный момент этот метод является наиболее перспективным.

Будьте рассудительны!

Главное ответственное лицо за ребёнка — это его родители!

Врачи-окулисты (офтальмологи), которые проводят диагностику и оказание медицинской помощи

при ретинопатии:

1. Асташева И.Б. (7 больница, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И.Кулакова, г. Москва),
2. Баранов А.В. (ДГБ №19 им.К.А.Раухфуса, г. Санкт-Петербург)
3. Белова М.В. (Московский НИИ глазных болезней им.Гельмгольца)
4. Ваганова З.М. (ДКБ им. Е.О.Мухина, ДГКБ №9 им. Г. Н.Сперанского, г. Москва)
5. Демченко Е.Н. (Московский НИИ глазных болезней им.Гельмгольца)
6. Дискаленко О.В. (ЛОГУЗ ДКБ Микрохирургия глаза, г. Санкт-Петербург)
7. Кузнецова Ю. Д. (РДКБ, г. Москва)
8. Лесовой С.В. (ДГКБ им. З.А.Башляевой (Тушинская больница), г. Москва)
9. Махмутов В.Ю. (ЦЭЛТ, г. Москва)
10. Николаева Г.В.(8 больница, г. Москва)
11. Севастьянова (Морозовская больница, г. Москва, при каждом приёме снимки на реткаме)
12. Сидоренко Е.Е. (НПЦ специализированной мед.помощи детям имени Войно-Ясенецкого, г. Москва)
13. Скрипец П.П. (НИИ педиатрии (НЦЗД), г. Москва)

при косоглазии:

1. Мосин И.М. (Тушинская больница, г.Москва)
2. Баранов А.В. (ДГБ №19 им.К.А.Раухфуса, г.Санкт — Петербург)

(использованы материалы с сайта http://www.babyglazky.ru/ROP.htm)